순천향대학교 서울병원 협력체결 신청 안내

안녕하십니까?

순천향대학교 서울병원 진료협력센터입니다.

환자 중심의 상호 진료 의뢰-회송을 위하여 본원과 협력체결을 원하시는 경우 아래 서류를 작성

하시어 진료협력센터로 보내주시면 절차에 따라 협력체결 진행하겠습니다. 감사합니다.

◈ 협력체결 신청 서류항목 ◈

의료기관개설 신고필증 사본 1부 [필수]

별지 제1호 서식 [필수]

별지 제2호 서식 [필수] (병원급 이상)

필요 시 추가자료 개별 작성

◈ 서류 발송 방법(택1) ◈

Fax: 02-798-9830

메일: schrc_seoul@schmc.ac.kr

우편: (우)04401 서울특별시 용산구 대사관로 59

순천향대학교 서울병원 진료협력센터 이명숙 팀장

◈ 협력체결 진행절차 ◈

1. 서류접수

2. 진료협력 운영위원회 심의 및 체결 승인

3. 양 병원장 협약서 서명으로 체결 완료

◈ 협력병원 혜택

▶ 상호진료의뢰 및 진료협력센터시스템(S-refer system) 개방

▶ 각종 세미나 및 학술활동 초대

▶ 현판 증정

▶ VIP 카드발급

* 진찰료･응급의료관리료 면제

* 외래･입원 비급여 항목 감면(본인 20%, 배우자 15%)

* 종합건강검진 - 스마트 기본검진 감면(본인 40%, 배우자 30%)

* 장례식장 이용 시 안치료, 빈소료 10% 감면

* 무료 주차(출차 시 VIP카드 제시)

▶ 협력병원장님을 위한 특별일요건강검진(연1~2회 시행)

[별지 제1호 서식]

협력병원 체결 신청서

병 원	기관종류	□ 종합병원 □ 병원 □ 재활전문병원 □ 요양병원 □ 의원 □ 한방병원(의원) □ 치과병원(의원) □ 기타
	기관명칭					요양기관번호
	주 소
	대표전화			팩스번호
	홈페이지
	개원일자		병상수						의사수
	진료과목
대표자 ※개인정보는 본인 확인 및 VIP카드제작 목적으로만 사용합니다.	성 명				출신학교/졸업년도				/
	주민등록번호	-			전공분야
	면허번호				이메일주소
	휴대폰번호
		※ SMS 문자서비스 수신에 동의하십니까? ( □ 예 / □ 아니오)
｢중앙의료원 협력병원 체결 규정｣에 의거하여 협력병원 체결을 신청합니다. 20 년 월 일 의료기관 대표 (서명) 순천향대학교 부속 서울병원장 귀하

[별지 제2호 서식]

협력병원 조사서

1.  의료진 현황 (전체 명단을 기입하되 지면 부족 시 별지 작성 가능)

No.	의사명	면허번호	진료과	출신학교	연락처(핸드폰)	이메일
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「협력기관간 진료 의뢰-회송 시범사업」참여 신청서

요양기관명
요양기관기호
소재지(주소)
대표원장명		전공과
		면허번호
담당부서
담당자
연락처(휴대폰)
FAX

※ 상기 정보에 대한 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

본 기관은 순천향대학교부속 서울병원의 진료협력의료기관으로서

「협력기관간 진료 의뢰-회송 시범사업」에 함께 참여 신청합니다.

신청일 :	20		년		월			일
신청자 : (대표자)							(서명)

순천향대학교부속 서울병원 진료협력센터

TEL : 02-709-9900 / FAX : 02-798-9830